Коротко
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — вторая по частоте причина хронической скелетно-мышечной боли после боли в пояснице, по данным клинической рекомендации Busse J. W. и соавт. (2023, BMJ), затрагивающая от 6 до 9 процентов взрослых во всём мире. Проявляется болью в челюсти, щелчками или хрустом в суставе, головной болью, болью в ухе и ограничением открывания рта. Хорошая новость — рекомендация основана на крупном сетевом мета-анализе и даёт чёткий, доказательный ответ о том, что реально работает, а что нет.
Как проявляется
Боль в области сустава перед ухом, усиливающаяся при жевании или широком открывании рта. Щёлкающий, хрустящий или потрескивающий звук при движении челюсти. Головная боль, часто в висках. Боль в ухе без признаков инфекции уха. Ограничение открывания рта или ощущение, что челюсть «заедает».
Причины разные и часто сочетаются: бруксизм (подробно — в материале о скрежете зубами), стресс и мышечное напряжение, травма, особенности строения сустава, а иногда — воспалительные заболевания вроде ревматоидного артрита.
Что показывают исследования о лечении
Рекомендация Busse и соавт. основана на сетевом мета-анализе, сравнившем множество методов лечения хронической боли при дисфункции ВНЧС, и даёт градацию по силе доказательств — редкая ситуация для стоматологии, где обычно преобладают осторожные «может помочь».
Сильно рекомендованы, то есть показали устойчивую пользу: когнитивно-поведенческая терапия (с биологической обратной связью или без), мобилизация под контролем специалиста, точечный массаж триггерных точек, контролируемые упражнения на осанку и упражнения для челюсти с растяжкой, а также обычный домашний уход — упражнения дома, растяжка, разъяснение сути проблемы и обучение пациента.
Условно рекомендованы, с более слабой доказательной базой: мануальная терапия, упражнения с мобилизацией, когнитивно-поведенческая терапия вместе с нестероидными противовоспалительными, иглоукалывание.
Условно не рекомендованы, то есть польза не подтверждена или сомнительна: обратимые окклюзионные капы (сами по себе или в сочетании с другими методами), артроцентез, добавки для хряща, лазеротерапия низкой интенсивности, чрескожная электростимуляция нервов, инъекции ботулотоксина, гиалуроновой кислоты, миорелаксанты, местный капсаицин.
Категорически не рекомендованы: необратимые окклюзионные капы (те, что меняют прикус постоянно), дискэктомия (хирургическое удаление диска сустава), сочетание нестероидных противовоспалительных с опиоидами.
Это важный сдвиг по сравнению с распространённым мнением: жёсткая капа, которую часто предлагают как основное решение, оказалась в категории с недоказанной пользой, а упражнения и поведенческая терапия — в категории с сильными доказательствами.
Что это значит на практике
Начинать разумно с простого и доказанного: домашние упражнения на растяжку челюсти, коррекция позы, при необходимости — работа с психологом или специалистом по когнитивно-поведенческой терапии, если боль связана со стрессом и напряжением. Это не альтернативная медицина, а первая линия по данным крупного международного анализа.
Инвазивные и дорогостоящие вмешательства — инъекции, хирургия, специальные капы — рекомендация относит либо к условным, либо к прямо не рекомендованным вариантам для хронической боли. Это не значит, что они никогда не нужны: в отдельных случаях врач может их предложить, но не как первый шаг.
Рекомендация касается хронической боли (от трёх месяцев), а не острого эпизода — с острой болью подход может отличаться.
Когда обращаться к врачу
При боли в области сустава дольше нескольких недель, ограничении открывания рта, щелчках, которые появились недавно и сопровождаются болью, или при подозрении на связь с бруксизмом. Врач оценит характер проблемы и предложит подход, начиная с методов, которые показали лучшую доказательную базу.